Què és una qualificació d’experiència en l’assegurança mèdica?

Els proveïdors d'assegurances de salut fan servir un sistema de qualificació per calcular els preus que cobren per la seva assegurança. Els sistemes de valoració, com ara "qualificació d'experiències", "classificació de la comunitat" i "valoració comunitària ajustada", utilitzen diferents conjunts estadístics per estimar quant pagarà una determinada persona o grup per a la cura de la salut i, per tant, quina probabilitat tindrà el proveïdor d'assegurança de salut pagar. Aquests factors determinen la quantitat que un determinat grup o individu pagarà per la seva assegurança.

Valoració de l’experiència

Es fa servir un sistema de classificació de l’experiència per estimar quant ha de gastar una persona o grup específica en atenció mèdica. Aquesta qualificació es basa en la quantitat de persones que ja han gastat, quines condicions ja estan presents i quins riscos té una persona. Proveu les polítiques d'adaptació de qualificacions al grup oa un individu concret.

Valoració de la comunitat

La qualificació comunitària és un sistema de qualificació utilitzat pels proveïdors d’assegurança de salut que estableix les primes basades en les estadístiques mèdiques d’una comunitat, en lloc de les del grup individual o específic. Basa les primes en la despesa mitjana mèdica d’una comunitat de persones, tant si aquesta és geogràfica com industrial. Això vol dir que no es consideren factors com ara l’edat, el gènere i l’experiència de reclamacions específiques. Aquest sistema distribueix igualment el cost de l'assistència sanitària a una comunitat, amb tots els que estan assegurats sota la mateixa política o tipus de pòlissa que paguen els mateixos preus. Això significa que els que són sans poden pagar més del que ho farien en un sistema qualificat per experiència, però també que els que són menys saludables poden pagar menys.

Valoració de la comunitat ajustada

La qualificació de comunitat ajustada és un sistema de qualificació que calcula les estadístiques mèdiques d'una comunitat, però després ajusta aquestes xifres en funció de factors com l'edat, el gènere o la composició familiar. No té en compte la història clínica del grup o de l’individu específic, sinó que té en compte l’atenció mèdica que és estadísticament probable entre un grup determinat. El proveïdor d’assegurança de salut ajusta la prima basada en la comunitat per reflectir la composició demogràfica d’un individu o del grup.

Comparacions

Mentre que la qualificació de l’experiència proporciona estalvis per a aquells que siguin més saludables i augmentin els beneficis de les empreses, poden augmentar les despeses de les persones malaltes o menys saludables. Les primes qualificades per l’experiència poden arribar a ser massa elevades perquè els malalts paguin. També permet als proveïdors d'assegurances escollir assegurar només aquells que estiguin saludables i no els que tinguin més despesa mèdica.

La qualificació de la comunitat estén els costos, permetent que els que són menys saludables puguin pagar assistència mèdica, però poden generar costos més elevats per a aquells que són sans. La valoració de la comunitat ajustada també distribueix el cost de l’assegurança de salut, però permet obtenir primes més altes o més baixes basades en la composició demogràfica de la persona o grup específica coberta per la pòlissa.