Taula de continguts:
Una organització de manteniment de la salut, o HMO, és una pòlissa d’assegurança en grup en la qual els membres coberts han d’obtenir referències d’un metge d’atenció primària per veure un especialista. En relació amb altres polítiques del grup, com ara PPO i POS, els HMO ofereixen estalvis financers i avantatges de salut preventiva. No obstant això, presenten diverses restriccions per als membres.
Estalvi financer
Els HMO normalment tenen una estructura de costos menor que altres plans del grup. A causa de l’exigència que els participants visitin un metge d’atenció primària abans de veure un especialista, es minimitzen els serveis i les despeses sanitàries. Aquesta configuració suposa uns costos de primes més baixos per a l'empresari i els membres que paguen una o totes les seves pròpies primes.
A més, normalment els HMO només tenen cobraments en serveis rutinaris. Alguns no tenen deducibles, la qual cosa significa que tots els costos del servei superiors als copagaments estan coberts pel pla.
Manteniment sanitari
Com el seu nom indica, una organització de manteniment de la salut se centra en serveis preventius i no basats en el tractament. S'eviten visites especialitzades innecessàries. A més, les receptes i tractaments proporcionats a un membre es comparen amb els recomanats a altres membres. Aquest sistema de seguiment garanteix que els proveïdors d'assistència sanitària no prenguin decisions financeres autosuficients en comptes d’unes que s’adapti a pacients individuals.
La interacció regular amb el metge d'atenció primària també contribueix a converses rutinàries sobre la salut, així com a proves de diagnòstic coherents, com ara mamografies, colonoscòpies i laboratoris de sang.
Referències de consum de temps
Per a alguns membres de l’HMO, l’exigència de visitar un metge d’atenció primària per obtenir una referència és més que una càrrega que un benefici. Algú que tingui un fort sentit que necessiti atenció per part d’un podòleg per a un proveïdor de peu probablement preferiria l’accés directe, que és el cas d’un PPO.
Els membres d'HMO també estan obligats a utilitzar proveïdors en xarxa per obtenir els millors beneficis possibles. Aquesta restricció significa que si l’oportunitat PCP més propera és una distància significativa, la càrrega per obtenir referències esdevé encara més gran.
Tractament restrictiu
De vegades, els pacients lluiten per aconseguir un tractament que considerin necessari, però l'asseguradora HMO no ho fa, segons One Medical Group. En general, Les HMO tenen polítiques de tractament més restrictives.
Un altre exemple és el requisit que un membre cobert hagi de verificar els serveis coberts abans de rebre atenció. Si un pacient acudeix a un metge i es dóna un tractament, el pla HMO pot no cobrir-lo si l'assegurador considera que el tractament és innecessari. La verificació regular dels tractaments és complicada i pot retardar el lliurament de l'assistència mèdica.