Taula de continguts:
- Indemnització convencional
- Característiques del pla d'indemnització
- Reemborsament
- Plans d'atenció gestionada
- Cures especials
La paraula indemnització és sinònim d’assegurança, compensació i reemborsament. Quan s’utilitza per descriure l’assegurança de salut, els plans d’indemnització convencionals són el que es considera una assegurança de salut tradicional. Els plans d’assistència gestionada van evolucionar a partir de les pòlisses d’assegurança mèdica d’indemnització i, per tant, els plans de salut dels grups contemporanis de vegades tenen moltes de les mateixes característiques que l’assegurança tradicional.
Indemnització convencional
Els plans d’assegurança mèdica d’indemnització normalment proporcionen una cobertura mèdica completa per a una prima mensual. Es denominen plans de pagament per servei, perquè les factures es paguen a mesura que s’aconsegueixin càrrecs. El pagament es fa al proveïdor de salut o assegurat després de rebre els serveis. Alguns plans d’indemnització poden requerir que l’assegurat pagui tots els costos per avançat i, a continuació, faci una reclamació de reemborsament. Altres plans poden requerir que els participants paguin un copagament en el moment en què es rebin els serveis, com ara $ 20 per visita a l’oficina. El proveïdor d'atenció mèdica presenta una reclamació pels costos restants dels serveis coberts.
Característiques del pla d'indemnització
Els plans d’assegurança mèdica d’indemnització convencional també poden fer que el prenedor de l’assegurança s’encarrega d’un import de coseguretat, que és un percentatge fixat de serveis específics. Per exemple, el proveïdor d’assegurança pot pagar el 75% dels costos quan un prenedor de l’assegurança està hospitalitzat i el prenedor de la pòlissa és responsable del 25% restant de la factura.
Reemborsament
Els plans d'indemnització poden reemborsar directament a l'assegurat les despeses en què es produeixin. Sovint, el prenedor de l'assegurança primer ha de complir una deducció fixa anualment abans de presentar reclamacions de reemborsament. Normalment, el metge o el personal de l’hospital enviarà la reclamació al pacient si el proveïdor d’assegurança és una empresa reconeguda i acceptada.
Plans d'atenció gestionada
Els plans assistencials gestionats, com ara les organitzacions de manteniment de la salut, requereixen que els participants escullin entre un grup selecte de proveïdors d'assistència sanitària. Els membres paguen una quota mensual inicial i les opcions fora de la xarxa HMO poden significar que el membre ha de pagar les despeses totals.
Alguns plans d’assistència gestionada tenen característiques d’indemnització. Els PPO són un exemple. PPO significa Organització de proveïdors preferits i és un pla de salut grupal que permet als membres seleccionar una xarxa afiliada de metges i hospitals. Quan un membre de la PPO surt de la xarxa de proveïdors aprovada, els costos solen ser més alts.
Cures especials
Una de les principals diferències entre l’assegurança d’indemnització tradicional i els plans d’assistència gestionada és la forma en què l’assegurat rep els serveis, especialment dels especialistes mèdics. Els plans d'assistència sanitària gestionada sovint requereixen que el pacient obtingui una referència a un metge primari designat.Amb l’assegurança d’indemnització tradicional, el prenedor de l’assegurança pot triar entre especialistes i canviar els metges primaris si ho desitja.