Taula de continguts:
El frau de l'assegurança cobreix un ampli ventall d'activitats delictives, des de sobreestimar el valor d'una llum de fre esquerdada fins a un ajustador de reclamacions per organitzar un anell de reemborsament d'assegurança mèdica fraudulenta. A la majoria d’estats, el frau d’assegurances es pot cobrar com un delicte o un delicte menor, segons l’extensió del delicte. Alguns tipus de frau d'assegurances, com el frau de Medicare, es poden cobrar com un delicte legal segons les lleis federals.
Frau suau
Als Estats Units, tots els tipus de frau d'assegurances entren en dues categories: un frau suau o un frau dur. El frau suau, també conegut com frau d'oportunitats, implica l'exageració d'una reclamació d'assegurança legítima. Per exemple, exagerar el valor de la propietat destruïda per un incendi o inflar els costos de reparació d’una contrabaixadora generalment es considera un frau suau i té com a resultat un càrrec menor. Tanmateix, si la quantitat de diners que suposa supera un cert límit, la càrrega pot ser elevada a un delicte de classe D.
Frau dur
El frau dur es produeix quan una persona provoca o estableix una pèrdua pel propòsit deliberat de reclamar pagaments d'assegurança. El frau dur es carrega automàticament com un delicte greu, normalment Classe B o Classe C. Alguns exemples de frau dur que es cobrarien com a delicte greu inclouen la realització d’un accident, el foc a un vehicle, creant una situació en què un cotxe podria ser robat fàcilment. reclamacions falses per garantir pagaments o beneficis i orquestrar el frau de Medicare per presentar reclamacions falses pel reemborsament de l’assegurança.
Reportant frau d'assegurances
Tots els 50 estats classifiquen el frau de les assegurances com un delicte i tenen algun tipus d’estatut d’immunitat per a les persones o companyies d’assegurances que denuncien el frau. Aquests estatuts signifiquen protegir a les parts que denuncien denúncies per culpa de la difamació. No obstant això, les lleis estatals difereixen en quin tipus d'informes protegeixen. Per exemple, l’estatut d’immunitat de New Jersey només cobreix les comunicacions amb l’oficina de frau de l’estat, mentre que l’estatut de Maine només protegeix les comunicacions amb les autoritats.
Detecció de fraus
A causa de l’elevat volum de reclamacions, les asseguradores solen introduir reclamacions en un ordinador per a l’anàlisi estadística. En comparar cada reclamació amb un conjunt enorme de dades històriques, les asseguradores poden determinar si la mida de la reclamació és excessiva per a la ubicació geogràfica i la naturalesa de la pèrdua. Entre els criteris utilitzats habitualment s'inclouen la freqüència i l'agrupació de reclamacions. Per exemple, la cirurgia de substitució de maluc és un procediment comú. No obstant això, si una asseguradora va rebre reclamacions per tres substitucions de maluc a un sol assegurat, l’ordinador detectaria que aquesta freqüència estava fora de la norma. De la mateixa manera, si un dermatòleg va presentar reclamacions per ultrasons d’embaràs a Medicare, enviaria banderes vermelles.
Sancions per frau
Tant per als fraus suaus com per als durs, les sancions poden incloure multes i penes. Segons les circumstàncies, els infractors poden establir-se fora de la cort amb l'assegurador. En alguns casos, els advocats de la defensa poden negociar la llibertat condicional o el servei comunitari en lloc de la presó. Les sancions per un frau dur són més rígides, però varien més àmpliament entre els estats. Les sancions federals per un frau dur solen ser les més dures dels llibres.