Què significa l’ajustament contractual en la facturació?

L’ajustament contractual és una frase que s’utilitza habitualment en l’assegurança mèdica quan l’assegurat està cobert per un pla de salut individual o grupal que implica una xarxa de proveïdors contractats per l’assegurador. Els ajustaments contractuals redueixen generalment l'import del càrrec al servei, reduint així l'import degut a la reclamació.

Els percentatges i els imports d’ajust contractual varien molt segons el tipus de servei prestat.

Xarxes d’assegurances

Les xarxes d’assegurances, com l’organització de manteniment de la salut i els plans d’organització de proveïdors preferits, s'han tornat cada vegada més habituals al començament del segle XXI. Moltes persones estan cobertes per plans grupals que formen part d’aquestes xarxes d’assegurances. La xarxa està formada per tres parts del procés d’assegurança: l’assegurador, l’assegurat i els proveïdors. Cada participant de la xarxa generalment es beneficia de l’acord establert a la xarxa de proveïdors.

Contractes

De la mateixa manera que l’assegurador i el prenedor de l’assegurança estableixen un contracte d’assegurança mèdica pel qual l’assegurador promet pagaments de beneficis a canvi de primes, l’assegurador i els proveïdors també tenen un acord contractual. Els proveïdors d'assistència sanitària que participen normalment accepten que passin a formar part d'una xarxa d'assegurances a canvi de tarifes acordades contractualment per a determinats serveis. Els proveïdors que participen creuen que l’accés més ampli als membres val la pena la contractació de serveis.

Ajustos

En moltes xarxes sanitàries, els assegurats membres no participen directament en el procés de reclamació. Si el membre obté un servei cobert pel seu pla de salut, el proveïdor sol·licitarà a l’assegurador i cobra només el copagament i / o co-segur requerit del proveïdor. Normalment, el proveïdor envia la factura a la tarifa estàndard del proveïdor per al servei. Assumint que el servei està cobert pel contracte d’assegurança, l’assegurador processa la reclamació a la tarifa del servei acordada. La quantitat reduïda entre la factura del proveïdor i la taxa de contractació es descomptarà i s'anomena ajustament contractual.

Estadístiques addicionals

En general, l’ajustament contractual indica simplement la quantitat que es redueix a la tarifa del proveïdor en funció del contracte amb el proveïdor. Alguns proveïdors prefereixen evitar la participació en determinades xarxes d’assegurances perquè puguin cobrar les tarifes pròpies. Normalment, això significa una reducció dels mercats dels pacients, ja que s'estableixen xarxes d’assegurances per motivar financerament els membres per anar a proveïdors de xarxes. Els proveïdors de xarxa no haurien de facturar als pacients per l’import de l’ajustament contractual, només per als deduïbles del contracte, els copagaments i les co-assegurances, així com les quantitats de servei descobertes.